[성인간호학Ⅲ] UNIT 3 산소 공급장애 대상자 간호 - CHAPTER 15 심장장애 대상자 간호 ③ 심장장애 대상자 간호 「울혈성심부전」 「급성폐부종」 「심근병증」

목차

Ⅰ울혈성심부전

1. 병태생리 2. 원인 3. 보상기전 4. 분류 5. 임상증상 6. 진단검사 7. 치료 8. 간호

Ⅱ 급성폐부종

1. 원인 2. 임상증상 3. 치료 4. 간호

Ⅲ 심근병증

1. 확장심근병증 2. 비대심근병증 3. 제한심근병증 4. 치료와 간호

 

 

 

 

 

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Ⅰ울혈성심부전
Congestive heart faiure, CHF

 

심부전은 필요한 대사요구를 충족시킬 만큼 충분한 혈액을 심장이 펌프해 내지 못하는 상태, 즉 심장의 펌프능력 부전이다.

심장질환이나 심장 구조의 이상이 있는 경우, 혈류량이 급격히 증가 또는 감소하는 경우 등으로 발생한다.

초기 증상은 심박출량의 저하, 폐정맥과 정신정맥의 울혈, 신체조직의 산소 부족으로 나타난다.

 

 

1. 병태생리

심장의 기능은 심근섬유의 길이와 심근의 수축력에 의존한다.

<심장기능을 방해하는 요인>
- 전부하와 후부하의 증가
- 심근수축력의 감소
- 심부전을 유발하는 질환이나 상태

 

 

① 전부하의 증가

 

 전부하 

심실수축 직전에 근육섬유가 늘어난 정도 (용적부하)

심근섬유의 길이가 증가하면 심실압력이나 심실혈류량이 증가하여 전부하 증가

 

<starling의 법칙>

심장으로 들어오는 정맥혈의 양 증가

→ 심근섬유가 늘어나고 수축력 증가

 

▷ 심근섬유가 생리적 한계를 초과하여 늘어난 경우

    수축력 감소

 

 

 증가 요인 

과혈량, 판막역류

선천성 심장기형 [심실중격결손, 심방중격결손, 동맥관개존증]

 

 

 

 

② 후부하의 증가

 

 후부하 

좌심실에서 대동맥으로 혈액을 내보내기 위해 만드는 긴장의 정도 (압력부하)

말초저항이 증가하거나 심실비대 시, 펌프에 대한 저항과 심실의 긴장도가 증가하여 후부하 증가

 

 

 증가 요인 

말초혈관저항 [대동맥 순응도, 전신 혈관저항, 혈액 점성도, 세동맥의 수축정도]

심실벽의 크기와 두께, 대동맥판막협착, 고혈압

 

▷ 장기간의 고혈압을 앓는 경우

    심실이 수축에 필요한 힘 생성 불가

 

 

 

 

③ 심근수축력의 감소

심근에 산소 공급이 원활하지 못할 경우, 심근섬유의 길이와 상관없이 수축력 감소

요인은 심장질환 또는 심장 외부의 압박

 

 심장질환 요인 

심장동맥 죽경화

혈관구경이 좁아져 혈류가 방해되어 수축력 감소

 

심근경색증 myocardial infarction

손상 부위가 수축력이 없는 반흔조직 scar tissue 으로 대치

 

심근염, 심근병증, 심실류 ventricular aneurysm 등

 

 

 심장 외부 요인 

수축성 심낭염 constrictive pericarditis

심낭에 염증·섬유성 변화를 초래하여 이완기 심장확장에 제한 발생

 

심장눌림증 (심장압전) cardiac tamponade

심낭에 혈액이나 액체가 고여 심장을 압박하여 심장수축 방해

 

 

 

 

 

 

2. 원인

 

① 고혈압과 심장질환

심부전의 75%는 고혈압에 의해 발생

심근경색을 경험한 대상자의 약 1/3 정도에서 심부전 발생

심장판막질환

 

 

② 폐질환

만성폐쇄성폐질환 chronic obstructive pulmonary disease, COPD

낭성섬유증 cystic fibrosis, CF

급성호흡곤란증후군 acute respiratory distress syndrome, ARDS

 

 

<심부전의 흔한 원인>

좌심부전

- 고혈압, 심근경색증

- 판막질환 [대동맥·폐동맥 판막협착증]

- 류마티스심장질환, 부정맥, 수축성심장질환

 

우심부전

- 만성폐쇄폐질환

- 급성호흡부전증후군

 

 

 

 

 

 

3. 보상기전

   심장이 예비능력 cardiac reserve 을 사용하여 대사요구를 충족하는 것

    - 초기에는 심박출량이 증가되지만 펌프기능에 손상을 줌

 

 

① 교감신경계 자극 Sympathetic nervous system stimulation

가장 즉각적인 보상기전

 

교감신경 자극으로 catecholamines(norepinephrine) 증가
→ 심박수 증가 [β-수용체], 혈관수축 [α-수용체], 혈압증가

 

 심박수 증가 

심박출량(CO) = 심박동수(HR) × 1회박동량(SV)

심박동수가 증가하여 심박출량 증가

 

▷ 심박동수가 증가할 경우

    심근의 산소요구량 증가, 동맥경화증으로 심장동맥혈류가 감소 시 심부전 악화

▷ 심박동수가 너무 빠른 경우

    심실에 혈액이 고일 시간이 불충분하여 심박출량 감소

 

 

 혈관수축 

동맥이 수축하여 혈압 유지, 저박출에서 조직관류 증가

 

▷ 동맥이 과도하게 수축할 경우

    후부하가 증가하여 좌심실 혈액 박출에 더 많은 에너지 필요, 즉 1회 박동량 감소

 

 

 

 

② 레닌-안지오텐신-알도스테론체계 활성화 Renin-angiotensin-aldosterone system activation

 

심박출량의 감소로 콩팥으로 가는 혈류량이 감소
→ 신사구체(콩팥토리) 혈액공급이 감소하여 신장에서 레닌 방출

 

 레닌과 안지오텐신 II 

레닌 방출, 안지오텐시노겐 → 안지오텐신 I

ACE에 의해, 안지오텐신 I → 안지오텐신 II

 

- ACE는 안지오텐신전환효소, 폐혈관계통에 풍부하게 존재

 

 

 안지오텐신 II 와 알도스테론 

안지오텐신 II 은 부신에서 알도스테론 방출을 유도

알도스테론은 수분과 나트륨을 축적, 말초혈관을 수축

 

→ 혈압, 전부하, 후부하, 심박출량 증가

 

 

▷ 시간 경과 후

    심장부담 증가, 폐순환과 전신순환의 울혈, 심실비대

    - 심박출량의 감소로 뇌하수체후엽에서 항이뇨호르몬 ADH 분비

    - ADH는 콩팥요세관(신세뇨관)의 수분 재흡수를 증가시키고 혈류량 더욱 증가

 

 

 

 

③ 다른 신경성호르몬의 반응 Neurohormonal response

심근경색증과 같은 심장질환에 대한 반응으로 심근세포에서 국소적으로 cytokine 방출

 

cytokine, 종양괴사요소 tumor mecrosis factor TNF, interleukin1 IL-1

심근비대, 수축성 기능부전, 심근세포의 파괴를 일으켜 심장기능 저하

 

▷ 시간 경과 후

    전신 염증반응, 심근소모, 병적 심근상태, 피로

 

 

 

 

④ 심실확대와 비대

심장의 보상기전으로 심실활대와 비대 발생

 

 확대   Dlatation

심실이 커져 심근섬유가 늘어나고 이완기말 혈액량이 증가

- 초기에는 혈액량 증가를 극복하기 위해 확대

 

▷ 시간 경과 후

    심근섬유가 지나치게 늘어져 수축력을 효율적으로 유지할 수 없음

    - 심박출량 감소

 

 

 비대   Hypertrophy

과다한 심장의 작업량과 지나친 긴장으로 근육량 증가, 심장의 벽이 두꺼워짐

→ 산소요구량 증가, 더 쉬운 조직의 허혈

 

 

 

 

⑤ 심방 나트륨이뇨펩티드 증가 Counterregulatory mechanism

심부전 시 심방 나트륨이뇨펩티드 atrial natriuretic peptides ANP 증가

- ANP는 심근이 생산하는 혈관확장 호르몬, endothelin 과 알도스테론의 길항제

→ 세뇨관의 여과율 증가, 이뇨 촉진, 혈액량 감소

 

 

 

 

 

4. 분류

 

① 좌심부전 대 우심부전 Left versus right heart failure

 

발생 빈도

좌심부전 > 우심부전

 

어느 한쪽의 기능상실

→ 조직관류 감소

 

※ 심장은 하나의 폐쇄순환로, 어느 한쪽이 심부전을 일으키면 다른 쪽도 기능상실 초래

 

 

 

 

② 저박출심부전 대 고박출심부전 Low versus high output syndrome

 

저박출심부전

심장의 펌프기능이 저하되어 말초순환장애를 초래하는 것

 

고박출심부전

심박출량이 정상이거나 그 이상일지라도 증가된 신체대사요구를 충족시키기 못한 것

- 대사요구가 증가한 경우

  [패혈증, 빈혈, 갑상샘항진증, 발열, 임신, 동정맥루, 각기병, 파제트병 등]

- 심근이 과다수축 hyperkinetic 한 경우

 

 

 

 

③ 급성심부전 대 만성심부전 Acute versus chronic heart failure

 

급성심부전

심장질환이 없던 사람이 출혈, 쇼크, 급성심근경색증 등의 합병으로 인해 갑자기 펌프기능이 장애를 일으킨 것

- 급격한 발병으로 심장의 보상기전이 효과 저하

→ 폐부종, 순환허탈, 심장성쇼크 초래 가능

 

만성심부전

만성심장질환, 만성폐쇄성폐질환, 전신질환의 결과로 서서히 나타나는 것

 

 

 

 

④ 수축기심부전 대 이완기심부전 Systolic versus diastolic failure

 

수축기심부전

수축기에 충분한 양의 혈액을 박출해내지 못하는 것

박출계수 ejection fraction EF 40% 이하

 

주로 고혈압, 관상동맥질환, 심근병증, 알코올중독, 판막질환, 선천성심질환 등

→ 조직관류의 저하로 피로, 쇠약감, 운동능력 감소 등 [저관류 증상]

 

이완기심부전

이완기에 정상적으로 이완하지 못하여 혈액이 충분히 채워지지 못하는 것

박출계수 ejection fraction EF 거의 정상수준

 

심실의 경직성 stiffness 증가 또는 심근의 비대, 당뇨, 비만, 심근병증, 심낭염 등

→ 증상은 수축기심부전과 비슷

 

 

 

 

⑤ 기능적 상태 분류 및 심부전의 정도에 따른 분류

 

심장질환자의 기능적 상태 분류

뉴욕심장협회 NYHA

- 주관적 증상에 따른 일상생활활동 ADL 이 침범되는 정도

 

심부전의 정도에 따른 분류

미국심장학회/미국심장협회 ACCF AHA

 

 

 

 

 

 

5. 임상증상

    증상은 심부전의 종류, 손상된 심실부위, 기저 원인 등에 따라 다름

 

① 좌심부전

심박출량의 감소, 폐울혈

 

 심박출량의 감소 

조직 관류의 손상

피로, 허약감, 차가운 사지, 창백

 

뇌와 신장 관류의 손상

혼미, 안절부절못함, 어지러움, 집중력/지적 활동 저하

소변량 감소(핍뇨), 콩팥기능상실(신부전) [신전성 신부전]

 

심근 관류의 손상

부정맥 [두근거림, 맥박결손, 교대맥박, 빈맥, 심방·심실 조기수축, 심방세동]

협심증

 

→ 만성 관류 저하로 활동지속성 장애 발생

 

 

 폐울혈 

좌심실의 분출혈액량의 감소로 폐정맥압 증가하고 폐포에 수분이 쌓여 발생

심부전의 악화 진행 sign

 

호흡곤란

빠른 호흡, 분당 20회 이상

앉아 숨쉬기(기좌호흡), 발작야간호흡곤란

- 대상자의 불안 증가, 악화 시 우울 증가

- 똑바로 앉거나 다리를 내리거나 걸으면 완화

 

마른기침

- 밤에 악화

 

심근 비대

흉부 X-ray 상 비대된 심장, 폐음영

심장 끝 박동부위 이동(왼쪽, 전흉부 촉진)

 

이상 심음

분마성 리듬 [말발굽음 S3/S4]

- 심실 비대로 혈액 충만에 저항하여 발생

 

이상 폐음

거품소리 crackle

- 폐포 내 체액으로 인해 발생

쌕쌕거림 Wheezing

- 울혈로 기관지내경의 좁아져 발생

 

→ 폐울혈의 악화 시 폐부종 발생 [거품 많은 분홍색 가래, 심한 호흡곤란]

 

▶ 중재

    활력징후, 혈압 측정, 비정상 심음이나 기립저혈압 확인

    부정맥 발생 시 호흡수, 리듬, 산소포화도 등 세심하게 감시

    일상생활 가능 범위 확인, 계단 오르기 시 피로감이나 호흡곤란 확인    

 

 

 

 

② 우심부전

전신울혈

 

 전신울혈 

체액이 정체되고 정맥압 상승하여 발생

 

상부

목정맥 확장

손과 손가락 부종

 

하부

간과 비장 비대

복수, 식욕부진, 오심, 구토

체위 의존성 부종

- 걸을 수 있는 대상자는 발목과 다리

- 침상안정 대상자는 천골

 

→ 체액이 4~7L 정도 정체, 요흔성부족 pitting edema 발생

→ 악화 시, 간울혈이 증가하여 복수, 복부둘레 증가, 복강체액 10L 이상 증가

 

 

 

 

 

 

6. 진단검사

 

심부전 진단을 위한 검사 넣기

 

① 동반질병 확인

- CBC, ferritin, lipid panel, 갑상샘기능검사 등

 

 

② 질병의 심각성 확인

간기능검사, BNP, 콩팥기능검사

 

 

③ 심장 검사

 

 심장영상검사 

심장의 구조적 이상 확인

 

 흉부 X-ray, 심전도, 심초음파 

심부전의 원인, 심장 기능의 측정, 박출계수

심장의 구조, 혈액역동 등

 

심장 자기공명영상

심실 기능 사정

 

→ 모든 검사에서 심장벽의 운동, 벽의 두께, 심실의 비후나 비대, 판막기능부전 진단 가능

 

 

 

 

 

7. 치료

    목표 - 증상 치료, 질병 진행속도 늦추기, 심장기능 보존

 

심부전 치료약물 넣기

 

① 심근수축력 강화

digitalis(digoxin), dopamine, dobutamine 같은 강심제를 주로 사용

 

 digitalis   (digoxin) 

심근수축력 증가, 이뇨작용 촉진

→ 심박동수 감소, 심박출량과 맥압 증가

→ 부종 감소

 

독성 위험

치료범위와 크게 차이 나지 않은 용량에서 크게 증가

- 치료범위 (0.5~0.8ng/mL) 유지 시 부정맥 가능성 감소

- 최근 이차 선택약으로 분류

 

적응증

초기부터 증상완화를 위해 사용할 경우

이뇨제, 베타차단제가 잘 듣지 않는 경우

안지오텐신전환효소 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제가 잘 듣지 않는 경우

 

약물 상호작용

혈중 digitalis 수치를 높이는 약물 넣기

 

항생제 사용

장내 세균은 digitalis 의 활성화를 방해

- 장내 세균 감소 시 혈중 digitalis 수치 증가

 

 

 투여 시 주의할 점 

복용전

반드시 1분간 심첨맥박 측정

혈중 digitalis 농도 측정은 투약 전에 실시

 

- 맥박수 (1분에 60회 이하나 100회 이상), 리듬 변화, 피로감 증가

- 식욕부진, 근육약화, 혼돈 등의 중독 증상

→ 일시적으로 투약 중지, 주치의에게 알림

 

매일 일정한 시간에 복용

- 제산제나 이뇨제와 함께 복용하지 않기

- 1회 복용을 잊은 경우 몇 시간 후 복용 가능

- 다음날까지 잊은 경우 평소대로 1일 용량만 복용

 

독작용 관찰

복용 대상자의 20% 정도에서 발생

- 식욕부진, 구역, 구토, 두통, 전신권태, 의식변화 등

- 중요 증상은 느린맥, 심실조기수축 [가장 흔함], 발작성 심방빠른맥, 심실부정맥 등

→ 맥박이 60회 이하면 모든 중재 중단

→ 운동선수 등 훈련된 심장은 60회 이하 가능

 

노인이나 콩팥기능 저하

반감기가 48시간 [정상 반감기 36시간] 이상으로 증가

- 독성에 취약하므로 느린맥과 신기능에 주의

 

이뇨제와 병용

칼륨치 감소 [정상 3.5~5.3 mEq/L]

- 무기력, 쇠약, 무감동, 혼동, 식욕부진, 소변량 감소, 질소혈증 등

- 혈청 칼륨치 모니터, 식품이나 칼륨보충제 사용

 

부작용 유발 요인

- 심근경색증, 저칼륨혈증, 신장 또는 간질환

- 이뇨제 복용, 설사, 식욕상실, 산증, 알칼리증

- 노령 폐질환자의 저산소증과 고탄산증 등

 

 

 기타 강심제 

교감신경작용제: 도파민 dopamine과 도부타민 dobutamine

포스포디에스테라아제 PDE 억제제: 밀리논 Milinone

→ 입원이 필요한 급성 치료에 정맥으로 투여

 

 β교감신경작용제 

도파민

심장의 β1 아드레날린 수용체 활성화

- 심장수축력 증가, 심박수 증가, 빠른맥 유발 가능

 

고용량에서 α1 수용체 활성화

- 혈관저항 증가로 심박출량 감소 가능

 

→ 지속적인 혈압, 심전도, 소변량 모니터링

 

도부타민

선택적 β1 아드레날린 수용체 활성화

- 심근수축력 증가, 심박수 증가, 빠른맥 유발 가능

- α1 수용체 비활성화

 

 PDE 억제제 

밀리논 - 최후의 약

심한 심부전 환자에서 심근수축력증가, 혈관 확장

- 저혈압의 위험성

 

 

 

 

② 심근 작업량 감소

 

 전부하 감소 

식이요법, 이뇨제, 정맥확장제

 

 식이요법 

경증의 경우, 요리 시 소금이나 간장의 사용을 줄이기

심부전이 진행할 경우, 1일 나트륨 2~3mg으로 제한

 

- 유제품, 통조림, 가공식품 등 피하기

- 식품의 성분표에서 염분 함량 확인하기

- 염분대용품에 대부분 칼륨이 포함되어 있으므로 신장기능과 혈청칼륨 수치 확인

 

허용식품과 제한식품 넣기

 

 이뇨제 

과다한 체액을 감소하여 증상을 완화시키는데 가장 효과적, 생존율에 영향력 없음

 

콩팥세뇨관 내에서 Na+ 재흡수를 억제, 배설 증가

전해질 불균형 유발(저칼륨혈증 등)하여 digozxin으로 인한 부정맥 위험 증가

 

- 소변배설량, 체중감소, 저혈압 등 확인

- 혈청칼륨(3.5~5.3 mEq/L) 모니터링

 

 질산염제 

정맥과 동맥을 이완하여 전부하와 후부하 감소

강력한 혈관확장과 심한 급성 폐부종 완화

 

- 치료 시작 또는 용량을 늘릴 경우 반드시 혈압 모니터링

- 초기 두통 발생, 점차 내성

→ acetaminophen (Tylenol) 으로 두통 감소

 

 

 후부하 감소 

동맥확장제

 

 안지오텐신전환효소 ACE 억제제 

심부전 치료의 기본 약물인 동맥확장제

대개 베타차단제 및 이뇨제와 함께 사용

 

레닌-안지오텐시-알도스테론 RAAS

심부전 시 활성화 되어 동맥을 수축, 후부하 증가

 

ACE 억제제

angiotensin I 이 angiotensin II 로 전환되는 것을 억제

→ 동맥을 확장하고 동맥저항을 줄여 일회박출량 증가

→ 알도스테론 분비를 억제하여 나트륨과 수분정체를 막아 체액 과부하를 감소

 

부작용

가래가 없는 마른기침

- 약물 중단 후 10일 이내 사라짐

급격한 혈압 감소

 

▶ 중재

    처음 투여 또는 용량 증감 시 혈압 측정

    처음 투여 시 2~3일 전부터 이뇨제 일시적 중단    

    수축기혈압 90~100mmHg 로 유지

    기립성저혈압, 혼돈, 말초혈관 관류부족, 소변량 감소 등 사정

    고칼륨혈증, 혈청 creatinine 확인 [신장기능 이상]

 

→ 안지오텐신 II 의 일부는 ACE와 무관한 경로로 형성

→ ACE 억제제는 안지오텐신 II 의 생성을 완전히 차단하지 못함

 

 안지오텐신 II 수용체차단제  ARB

안지오텐신 II 가 수용체가 결합하지 못하도록 차단

고혈압, 신부전 치료에 사용

 

- ACE 억제제를 사용할 수 없는 경우 사용

- 기침의 유발이 적음

 

 

 비수술요법 

약물치료와 함께 사용 가능

비침습적 방법과 침습적 방법

 

 지속적양압요법  Continous positive airway pressure CPAP

수면무호흡 대상자에게 적용

- 관상동맥질환의 직접적인 원인 제거

- 수면무호흡을 완화하여 전부하, 후부하, 혈압, 부정맥 등 감소

- 심박출량과 박출계 증가

 

 심장 재동기화 치료  Cardiac resynchronization therapy CRT

class III 과 Ⅳ 의 심부전 및 박출계수 35% 미만 대상자에게 적용

우심실과 좌심실이 동시에 수축하도록 동기화

- 박출계수, 심박출량, 평균 동맥압, 일상생활활동 능력 향상

 

 유전자요법  Gene therapy

심장이식을 할 수 없는 말기심부전 대상자에게 적용

좌심실에 성장인자를 주사해 변형되거나 손상된 유전자를 대체

- 아직 연구단계, 운동 내인성과 심장세포의 재생을 향상

 

 대동맥내풍성펌프  Intra aortic balloon pump IABP

심한 심부전의 경우 짧은 기간 동안 적용

좌심실의 기능을 일시적으로 보조해 주는 소시지 모양의 폴리에틸렌 풍선이 달린 카테터

 

시술 방법

대퇴동맥을 통해 대동맥하행가지에 카테터 삽입

풍선이 좌측 쇄골하동맥 기시부 바로 밑에서 관상동맥 위쪽까지 오게 위치

외부 공기펌프체계에 연결, 풍선을 팽창하거나 수축

 

효과

이완기말 카테터 끝부분의 풍선이 팽창

- 혈액의 일부를 관상동맥 쪽으로 이동하도록 하여 심근 혈액을 공급

수축기에 카테터 끝부분의 풍선이 수축

- 좌심실의 혈액분출을 용이하게 함

 

 

 수술요법 

심장이식은 말기 심부전의 최종 치료법

심장이식을 할 수 없거나 이식을 기다리는 동안 다음과 같은 수술방법 사용

 

 좌심실보조장치  ventricular assist devices VAD

환자의 심장은 그대로 두고 실심펌프롤 대신할 보조장치를 심실에 추가적으로 부착

 

심장이식을 기다리는 동안 적용

말기심부전 대상자에게 약물치료와 함께 사용할 경우 생존율 향상

 

 새로운 수술법 

좌심실 보양을 다시 만들기 위한 수술법

수술 전 간호는 관상동맥우회술과 비슷

 

부분적 좌심실절제술 partial left ventriculectomy PLV

 좌심실 측면을 삼각형 모양으로 일부 제거하는 수술

- 심실지름과 심벽긴장을 줄여 심장크기 감소

 

심실 내 원형첩포술 endoventricular circular patch

심장중격과 좌심실벽을 제거하고 제거부위를 첩포로 막는 수술

- 좌심실을 정상 형태로 만들어 혈액역동을 향상

 

acorn 심장 지지장치 acorn cardiac suppot device

폴리에스테르 그물덮개를 삽입하는 수술

- 심근비대 감소, 박출계수 증가

 

 

 

 

 

8. 간호

 

<간호진단 목록>

심박출량 감소, 가스교환장애, 활동지속성 장애, 체액과다, 급성혼돈

비효과적 뇌조직관류의 위험, 비효과적 콩팥관류 위험

피로, 수면장애, 영양불균형: 신체요구량보다 적음

 

 

① 심박출량 증진

 안정 

절대 안정

심박동수 1일 25,000회 감소  (분당 18회, 18회 × 60분 × 24시간 = 25,920회)

→ 심장부담 감소, 심장이완기 증가, 효과적인 심근수축

 

장기간 안정

혈류저하, 혈전형성, 근육과 뼈의 쇠약, 소변정체로 인한 콩팥돌 위험, 욕창, 우울 등

→ 혈압, 맥박, 혈중 산소포화도 안정 시, 운동 서서히 증가시키기

 

혈액역동상태 모니터

심박동수, 리듬, 혈압, 중심정맥압, 폐동맥쐐기압, 사직의 온도와 색 등

 

 

 체위 

앉은자세나 반앉은자세

침상 가장자리에 앉고 다리를 침상 아래로 내리기

발을 발판이나 의자 위에 올리고 침상 앞 탁자에 팔과 머리를 기대기

 

→ 체액이 하지와 천골 부위에 모여 의존성부종을 유발, 폐의 울혈 감소

 

 

 

 

② 가스교환 증진

- 1~4시간마다 호흡수, 호흡리듬, 산소화 상태 관찰

- 폐음을 청진하여 환기 감소 및 잡음이 들리는 부위 파악

- 체위변화가 산소화에 영향을 주는지 감시 [ABGA 수치]

- 처방된 산소 공급, 호흡곤란 완화 자세 취하기

 

 

 

 

③ 활동 증진

활동과 휴식의 균형을 맞추어 에너지 사용 조절

- 낮잠, 충분한 휴식을 통해 피로 예방, 최적의 기능상태 유지

 

 

 

 

④ 체액균형 유지

심박출량의 감소로 혈액이 정체되어 부종 발생

 

- 처방된 이뇨제 투여 및 수분과 염분섭취 제한

- 매일 수분섭취량과 배설량 관찰 및 기록

- 매일 같은 시간에 체중 측정

- 피부 탄력 정도, 탈수나 부종상태 확인

- 전해질수치 모니터

 

 

 

 

⑤ 불안 완화

호흡곤란으로 인한 불안 발생

심한 경우 소량의 morphine sulfate 투여

 

 Cheyne-stokes 호흡 

- 취침 한 시간 전에 산소투여 필요성 사정하고 산소 공급

→ 호흡 시 대상자의 노력 감소, 안위 증진

 

 간울혈 

약물해독이 정상보다 느리므로 투약에 주의

 

 뇌의 저산소증과 질소혈증 

수면제 투여 시 혼돈과 불안증세 악화되어 주의

- 혼돈 시 억제대를 사용, 저항으로 인해 심부담 증가하므로 피하기

 

 불안과 우울 

심해지면 약물치료, 인지행동치료, 바이오피드백, 이완요법 등

 

 

 

 

⑥ 조직관류 증진

말초의 혈액이 정체되고 혈중 산소농도가 저하되면 조직관류 장애 발생

 

- 매일 적당한 운동하기

- 피부를 깨끗하고 건조하게 유지, 잦은 체위 변경

- 산소요법 (분당 2~6L 속도)을 실시하여 산소포화도 90% 넘도록 하기

- 이뇨제 사용

 

 

 

⑦ 대상자 교육

약물요법, 식이요법, 정기검진, 운동, 재발증상

 

개인의 신체 상태에 따라 활동을 조절하도록 교육한다.
심장수축 기능의 저하로 인한 생활의 제한을 수용한다.

 

 적절한 휴식 

매일 정해진 휴식시간을 갖기

가능하면 작업시간 줄이기

정신적 긴장 피하기

 

 

 디기칼리스제제와 필요한 약물 복용 

디기칼리스를 정확하게 복용하기

- 매일 맥박 측정하여 기록

- 임의로 다른 약으로 바꾸지 않기

이뇨제를 처방대로 복용하고 기록하기

- 매일 같은 시각에 체중을 측정하기

- 체중 증가가 1kg 이상 이면 보고하기

- 칼륨 부족 증상 관찰하기

혈관확장제를 처장대로 복용하기

- 정기적으로 혈압 측정하기

- 기립저혈압의 증상을 알고 예방법을 적용하기

 

 

 처방대로 나트륨 제한 

혀용식품과 제한식품을 알고 식단표에 대해 영양사와 상담하기

약물설명서를 읽고 나트륨 함유량을 확인하기

- 제산제, 배변 완화제, 기침약 등

염분 사용, 과식, 과음 피하기

 

 

 운동프로그램 실천 

피로와 호흡곤란이 유발되지 않는 한도에서 활동하기

- 활동을 서서히 증가시키기

심한 추위나 더위 피하기

 

 

 재발 증상 관찰 

처음 발병 시와 유사한 증상이 나타나면 재발 의심하기

체중증가, 식욕상실, 활동 시 호흡곤란, 발목과 발의 부종, 복부 부종, 지속적인 기침, 야긴빈뇨

→ 즉시 병원 방문하기

 

 

 

 

 

 

9. 자가관리

 

자가관리 필요성

자가관리 필요성

처방된 지시를 잘 이행하지 않고 질병의 관리를 위해 요구되는 자가 관리 행위를 잘 수행하지 않을 경우
증상 악화로 입원이나 재입을 하게 된다.

심부전 환자의 자가관리력을 키우는 것이 중요!
환자의 자발적이고 적극적인 참여가 중요!
심부전 관리수첩 등을 활용

 

① 체중 관리_부종 관찰

나의 목표 체중에 대해 알기

수분 및 염분 섭취 조절의 중요성 알기

매일 같은 시간에 몸무게를 측정하여 기록하기

매일 부었는지 눌러서 확인하기

 

심부전 환자의 체중 관리 기준

- 하루 1kg, 일주일 2kg 이내

 

 

 

 

② 증상 관리

부종

수분 및 염분을 제한하려고 노력하기

사전에 상의되었다면 이뇨제 자가 조절 수행하기

 

부종이 심해지면 체중이 지속적으로 증가할 경우

→ 진료일정 조정 혹은 휴일에는 응급실 방문

 

호흡곤란

휴식 중에도 호흡곤란이 지속될 경우

잠을 자는 중에도 숨이 차서 갑자기 잠이 깨는 경우

잠을 자기 위해 평상시 보다 더 높은 베개가 필요한 경우

→ 심부전의 긴급 증상으로 응급실 방문

 

피곤함

평소 활동량보다 피곤함이 급격히 증가하는 경우

지속적으로 기운이 없는 경우

조금만 일해도 쉬어야 하는 증상이 반복되는 경우

→ 진료 시 관련 증상에 대해 상의

 

 

 

 

③ 일상 관리

투약

심부전 약물

- 증상이 호전되더라도 약이 증가

- 환자가 견딜 수 있는 최대의 용량을 투여

부작용이 없는 선에서 약을 서서히 증량

- 적극적인 상담을 통한 치료계획

처방받은 대로 약을 잘 복용하기

약 복용을 깜빡했다면 5시간 간격 유지하기

약을 여러 번 복용해야 한다면 줄여서 먹는 방법이 있는지 상의하기

심부전 환자의 금기인 약물에 대해 알기 [소염진통제 등]

항상 다른 과 진료를 볼 때 심부전 환자임을 사전에 고지하고 약 처방받기

 

 

운동

심부전 환자들의 신체활동 목표: 매일 30분간 활동하기

유산소 운동이나 가벼운 근력운동 추천

운동 전후 준비 운동 5분과 마무리 운동 5분이 중요

운동 중 대화가 가능한 지 확인하기

 

예방접종

독감 예방접종: 일 년에 한 번(매년 9월~10월)

폐렴구균 예방접종

 

 

 

 

<심부전 환자의 긴급증상>

- 체중증가: 하루 1kg 이상 혹은 일주일에 2kg 이상

- 부종: 다리, 발, 손, 배가 붓는 증상

- 호흡곤란: 평상시보다 숨찬 증상이 더 심한 경우

- 최근 피로하여 일상생활이 힘들어지는 경우

- 밤에 숨이 차서 잠이 잘 안 오거나 자주 깨는 경우

- 입맛이 줄거나 소화가 잘 안 되는 경우

 

 

 

 

 

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Ⅱ 급성폐부종

 

 

폐울혈이 극심하여 폐의 간질조직이나 폐포 내에 체액이 비정상적으로 축적된 상태

 

 

1. 원인

심부전의 진행

급성심근경색증으로 인한 심근 손상

 

 

2. 임상증상

① 악설음(거품소리)
세기관지와 기관지로 누출된 체액이 폐포와 기도내 공기와 혼합되어 나타남

② 천명음(쌕쌕소리)

좁아진 기도에서 나는 공기 마찰음

③ 기침과 객담

조절 불가능하고 연속적

- 악화 시 분홍색 객담 [응급상황]

④ 안정시 호흡곤란

⑤ 발작성야간호흡곤란

하지의 정맥귀환혈의 증가

- 우심실의 박출량이 좌심실의 박출량보다 상승

- 급격한 호흡곤란, 질식에 대한 공포, 안절부절, 불안

⑥ 청색증과 차고 축축한 손발

⑦ 경정맥 울혈

⑧ 폐모세혈관쐐기압 25mmHg

    [정상 4~12mmHg]

⑨ 뇌혈류 부족

- 혼돈, 혼미

 

 

 

3. 치료

<목표>

순환혈류량 감소, 호흡 증진

 

약물요법 → 산소요법 → 기관내삽관, 인공호흡기

 

① 산소요법

간헐적 양압호흡기 또는 지속적 양압호흡

- 호흡부전 지속시, 기관내삽관과 인공호흡기

- 호기말양압은 정맥귀환량을 감소시켜 폐울혈 완화

 

 

② 약물요법

 morphine sulfate 

소량(1~2mg) 정맥 투여

길항제인 naloxone hydrochloride(Narcan) 준비

 

정맥귀환량 감소 및 폐울혈 완화

불안 및 호흡곤란 감소

 

 호흡중추 억제 작용 

- 만성폐질환, 심장성쇼크, 뇌졸증 등의 폐부종에 금기

- 호흡수 10회/분 이하 금기

 

 digitalis 

심근수축력 및 심박출량 증진

폐울혈 완화

 

 이뇨제 

furosemide(Laxis) 혹은 Bumex  정맥 주입

 

 aminophylline 

천명음과 기관지경련이 있는 경우 IV

 

 혈관확장제 

sodium notroprusside IV

말초혈관 확장, 심박출량 증가

폐울혈 완화

 

 

4. 간호

 

① 사정

폐 기저부에서 들리는 악설음(거품소리)

휴식 시 호흡곤란, 방향감각 상실, 혼돈 등

불안, 빠른맥

 

 악화 시 

기침과 함께 피가 섞인 가래

차고 축축한 피부, 청색증

 

② 체위

앉은 자세

다리와 발은 침대 아래로 내리기

→ 정맥귀환량을 감소시켜 우심실박출량 및 전부하 감소

 

③ 활동계획

비정상호흡과 부종이 조절되지 않는 경우

안정시까지 운동 금지

 

 운동일지 작성 

운동시간, 지속시간, 심박동수, 신체반응 등

- 하루 60~120m 걷기부터 시작

- 1주일 3회 이상, 시간 점차 늘리기

 

④ 심리적 지지

극도의 불안과 공포 경험

모든 시술과 경과에 대해 자세히 설명하여 정서적으로 지지

 

⑤ 예방

조기 증상과 징후를 알기 (잦은 마른기침 등)

- 수면 시 대상자의 침상머리 25cm 가량 올려주기

- 수혈이나 정맥수액 시 주입속도 조절하기

- 똑바로 앉은자세 취하기

 

 

 

 

 

 

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Ⅲ 심근병증

 

 

심장근육의 구조와 기능에 영향을 미치는 아급성 또는 만성질환으로, 대부분 원인불명이다.

발병률은 높지 않으나, 예후가 좋지 않아 진단 후 5년 이내에 약 50%가 심한 심부전으로 사망한다.

 

 

<심근병증 병태생리>

심장수축력의 저하 → 심실 및 심방의 혈액정체 → 전부하, 후부하 증가 → 울혈성심부전

 

 

1. 확장심근병증 Dilated cardiomyopathy

심근 섬유손상으로 인한 좌심실확장과 수축기능장애가 특징

- 심근병증 중 가장 흔함, 중년 남성

- 심부전의 주된 증상

 

① 병태생리

지속적인 심근의 스트레스로 인한 심실의 확대

- 심실의 용량 증가, 과도하게 늘어나고 경직된 심근섬유

→ 수축력 저하

 

② 임상증상

피로, 허약감

정상이거나 낮은 혈압

 좌심부전 증상 

- 호흡곤란, 기좌호흡, 부정맥[빈맥, 심계항진], 활동지속성 감소

 우심부전 증상 

- 말초부종, 목정맥팽창, 간비대 등

허혈심질환 대상자에게서 흉통

 

 

2. 비대심근병증 Hypertrophic cardiomyopath

심실중격과 심실벽 비후로 인한 좌심실 용적 감소와 대동맥으로 나가는 출구의 폐쇄가 특징

 

① 병태생리

심실중격과 심실벽의 비후 및 경직

- 좌심실 용적 감소로 심박출량 감소

- 심실이완기말 압력 상승으로 좌심방-좌심실 혈류 부전

 

② 임상증상

호흡곤란

이완기 높은 압력으로 폐동맥압 상승

→ 심근 비대 유발

협심통, 실신, 피로감, 심실부정맥, 두근거림, 심부전 등

대부분 무증상이나 즉사 가능

 

 

 

3. 제한심근병증 Restrictive cardiomyopathy

과다하게 단단한 심실벽으로 인한 확장기능장애가 특징

- 심근병증 중 가장 드묾

 

① 병태생리

심실벽의 강직, 심근의 병적인 침윤과정으로 인한 섬유화

→ 이완기에 심실에 혈액이 고이는 것이 어려움

 

② 임상증상

운동 시 호흡곤란, 실신, 운동장애, 피로감

심박출량 감소, 심실내압 상승, 울혈성심부전

경정맥팽창, 말초부종, 복수

말기에는 만성 수축성 심낭염의 증상 발생

 

 

 

4. 치료와 간호

 

① 내과적 관리

 확장성심근병증 

치료되지 않는 만성질환, 질병 조절에 초점, 심부전 간호와 동일

 

 좌심부전 

ACE 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제

β-교감신경제차단제, 알도스테론차단제

 항부정맥 

- 심방과 심실의 불안정 조절, 부정맥 감소

 항응고제 

- 폐와 전신 색전증의 위험 증가로 필요시 투여

 이뇨제 

- 울혈조절

 digoxin 

- 심부전 증상 조절

 

→ 심박출량이 35% 미만인 경우, 인공심박동기 삽입

 

 비대심근병증 

심부전 예방, 급사 위험성 감소

- 좌심실 수축력 감소, 전부하와 후부하 증가

 

 수축력 감소제 

β-교감신경제차단제, 칼슘통로차단제

- 심박동수 감소, 심장부하와 산소 소모량 감소

 항응고제 

- 심방세동이 있을 경우 혈전 형성 예방을 위해 투여

 항부정맥 

- 생명을 위협하는 부정맥 예방, 심박출량 증가

 인공심박동기 

- 급사의 위험 감소

 항생제 

- 치과진료나 침습적 처치 시 예방적으로 투여

 

→ 혈관확장제, 강심제는 폐쇄를 악화 시키므로 사용 금지

 

 제한심근병증 

특별한 치료법 없음, 삶의 질 증진을 위한 증상 조절

 

항부적맥제, 이뇨제, 칼슘통로차단제, β-교감신경제차단제

항응고제, 저염식이

 

 

② 외과적 관리

 비후된 심실중격 절제 

폐쇄비대심근병증에서 비후된 심실중격에 출구관을 생성

 

 역동적 심근성형술 

광배근을 분리하여 심장을 둘러싼 후 전기자극용 전극으로 심실수축이에 맞추어 자극을 제공

 

 심장이식술 

광범위하고 비가역적인 심장근육 손상 또는 심한 확장심근병증 또는 부정맥이 심한 경우

 

 인공심장이식술 

말기 울혈성심부전 대상자에게 단기가 생명 연장

- 면역억제제 불필요

 

 

 

 

 

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♥주 참고자료♥

황옥남 외 공저, 「성인간호학 (MEDICAL SURGICAL NUERSING) 7판 [하권]」, 현문사, 2019

♥보조 참고자료♥