[정신건강간호총론] PART 02 정신건강간호의 실무원리 - CHAPTER 07 정신간호과정

목차

Ⅰ 간호과정

1. 간호사정 2. 간호진단 3. 간호계획 4. 간호수행 5. 간호평가 6. 개념지도

Ⅱ 간호기록

1. 서술적 기록 2. 문제중심기록 3. 집중기록 4. 간호과정기록

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Ⅰ 간호과정

 

 정신간호사는 간호과정을 적용함에 있어서 대상자의 정신건강 상태에 초점을 맞추어 정보를 수집하고, 간호수행 시 치료적 의사소통과 신뢰관계를 통해 간호사 자신을 치료의 도구로 사용할 수 있어야 한다. 간호과정은 대상자가 어떠한 문제로 힘들어하는지 이해하고, 이를 바탕으로 치료와 돌봄을 제공함으로써 대상자에게 질 높은 간호를 제공하는 것을 가능하게 한다.

 

 

1. 간호사정

간호과정의 첫 단계

정신간호사는 대상자의 건강에 관련된 주관적 자료와 객관적 자료를 수집하여 분류, 분석, 기술해야 함

 

- 대상자의 현재 상태를 알기 위해 지속적 사정 필요

- 대상자의 요구에 부합된 간호계획을 수립하는 단계의 기반

- 중재와 치료과정 및 효과를 평가하는 데 유용한 임상적 기초자료

 

→ 대상자가 정신병원에 입원할 때

→ 대상자가 정신건강복지센터, 정신재활시설 등에 처음 입소할 때

 

 

① 면담방법

면담환경

대상자와 간호사 모두가 안전하고 편안하며, 조용하고 비밀이 보장되는 환경

 

- 위협적 폭력을 행한 과거력이 있는 경우

→ 간호사가 문에 가까운 쪽에 앉도록 하기, 대상자와 마주보기

→ 격리되지 않은 안전한 공간

 

정보제공자

대상자, 가족원, 친구, 기타 돌봄제공자

 

- 돌봄제공자가 대상자의 행동과 정서상태에 대해 어떻게 인지하고 있는지 확인

- 대상자 외의 다른 정보제공자를 동반한 경우 대상자의 말을 먼저 듣기

 

→ 대상자와 신뢰관계 rapport 형성!

 

질문방법

개방형 질문으로 시작

- 일반적인 질문으로 시작하여 세부적인 질문으로 진행

 

"어떤 불편한 점 때문에 병원(시설)에 오셨습니까?"

"우리가 어떻게 도울 수 있을까요?"

 

대상자가 자신의 생각을 잘 표현하지 못하면, 폐쇄형 질문으로 진행

- 대상자의 특정 행동 혹은 증상에 초점을 두고 간단명료하게 질문

 

"어제 몇 시간 주무셨습니까?"

"정신적인 문제로 인해 병원에 입원하신 적이 있으십니까?"

"자살에 대해 생각한 적이 있습니까?"

 

예민한 정보에 대해 질문할 때 비판단적인 용어 사용

- 대상자가 정직하게 답변할 수 있도록 도움

- 판단적 용어, 신체적 처벌에 대한 질문은 대상자의 잘못된 표현 및 거짓반응 유도

 

"자녀를 신체적으로 어떻게 벌 주시나요?"  →  "자녀를 어떻게 훈육하시나요?"

 

면담태도

공감 empathy  라포 rapport

- 면담은 대상자의 정보 획득 + 대상자와 신뢰관계 형성

- 대상자를 최대한 존중하며 수용적인 태도를 유지하기

- 대상자와 눈을 맞추면서 대화, 고개 끄덕, 관심 표현

 

면담종료

마무리 짓는 시간 갖기

- 대상자에게 궁금한 것을 물어볼 기회 제공

- 대상자와 향후 계획에 대한 상의

- 대상자에게 시간을 내어준 것에 대한 감사표현

- 면담 종결 시 대상자의 반응 확인

 

 

② 사정내용

정신간호사는 대상자를 신체적, 심리적, 사회적, 문화적, 영적 측면으로 부분이 아닌 전인적 관점으로 모두 사정

- 정신과적 현병력, 과거병력

- 현재와 과거의 신체적 건강력, 신체검진, 신경계 검진, 임상 검사, 약물 관련 내용

- 정신사회적 요인, 정신상태 사정

 

 정신사회적 요인 

연령과 발달단계

연령과 발달수준이 적합한지 표전성장발달 수준과 비교하여 평가

 

- 어떤 대상자가 부모로부터 독립을 시도하면서 개인의 정체성에 대해 갈등

→ 대상자가 17세인 경우, 독립과 정체성은 청소년에게 주요 발달과업이므로 정상적

→ 대상자가 35세인 경우, 상황을 좀 더 세밀히 살펴보아야 함

 

→ 발달지연이나 지적장애인 경우, 대상자의 연령과 정상적인 성장발달단계가 맞지 않을 수 있음을 고려

 

문화적, 영적 신념

어떤 고정과념이나 편견을 가지고 대상자를 바라보지 않는 세심한 배려가 필요

 

- 대상자가 자신에게 중요한 신념이나 건강습관, 사회나 관계의 맥락 속에서 자신을 어떻게 바라보는지에 초점을 두고 질문

 

질병, 건강에 대한 믿음

- 어떤 대상자는 외부 또는 전문가의 도움을 구하는 것을 개인적인 나약함의 신호라고 생각

→ 정서적 문제나 심리적 문제를 가족 구성원들 사이에서만 다뤄야 하는 가족 문제라고 봄

 

정시사회적 사정 요소
인적사항	이름, 나이/성별, 문화적 요소(인종, 종교 등) 결혼 유무, 부모와 자녀 유무, 직업	주호소 Chef complaints	병원(기관)에 찾아온 이유 주요하게 호소하는 문제
정신과적 현병력	현재 증상, 현재 증상 발병시기 유발요인, 증상이 대상자에게 미친 영향	정신과적 과거력	증상의 심각도, 질병의 경과, 입원력 병식, 판단력
내과적 과거력	입원력, 수술력, 투약상태	신체와 자가간호의 내용	신체사정, 식습관, 수면양상, 건강문제 처방된 약의 정확한 복용, 일상생활 수행능력
개인력	발달력, 병전 성격, 사회적 경험, 학대 경험 군입대 경험, 성적 과거력, 출산력, 직업 및 교육경력	자아개념	자신에 대한 개인적 관점 자신의 신체에 대한 묘사 개인적 자질과 특성 건강과 질병에 관한 믿음
가족력	가계도, 가족 구성원, 가족들의 정시질환 유무 대상자와 가족 구성원 사이의 관계 가족의 전통, 가풍, 종교적 배경 대상자의 질환에 대한 가족 구성원들의 태도	역할과 관계	현재 역할, 역할에 대한 만족도 및 성공도 의미 있는 관계, 지지체계

 

 정신상태 사정  mental status examination

대상자 현재의 정신과적 상태에 대한 평가

 구성   일반적기술  정서상태  사고  지각  감각 및 인지

- 대상자를 객관적으로 관찰하고 비판단적으로 기술하는 것이 중요

- 실제적 정신건강문제뿐 아니라 잠재적인 문제에 대해서도 관심을 가지고 탐색

- 대상자가 언어로 표현한 것뿐 아니라 비언어적인 표현에도 주의

 

 정신상태 사정요소 

일반적 기술 General Description

외모 Appearance  행동양상 Motor Behavior  언어양상 Speech Patterns  태도 General Attitude

 

정서상태 Emotional State

기분 Mood  정동 Affect

 

사고 Thinking

사고과정 Thought Process  사고내용 Thoght Content

 

지각 Perceptions

착각 illusion

실제 있는 외부의 자극을 잘못 인식하는 현상

 

환각 hallucination

실제 외적인 자극이 없는데도 실제처럼 지각하고 체험하는 것

- 환청, 환시, 환후, 환미, 환촉 등

 

감각 및 인지 Sensorium & Cognition

지남력과 의식수준 Orientation & Level of Consciousness

기억력 Memory

집중력과 계산능력 Concentration & Calculation Ability

추상적 사고와 지적능력 Abstract Thinking & Intellectual Function

판단력과 통찰력 Judgment & Insight

 

정신상태 사정 MSE 의 예시

 

 심리학적 검사 

간이정신상태 검사

인지적 정신상태에 대해 간략하게 점수를 매길 수 있는 형태

- 정신기능 중에서 인지적인 측면에만 초점을 둔 검사

- 11개의 질문, 5~10분 소요

 

→ 짧은 시간, 규칙적으로 사용 시 유용

최대점수	점수	내용
각 5점	지남력
	(        ) (        )	- 지금이 (몇년)(계절)(월)(날짜)인가? - 우리는지금 (어느 구)(어느 동)에 살고 있는가?
3점	등록
	(        )	- 3가지 물체를 이야기해 보십시오: 각각의 물체에 1초의 시간을 주겠습니다   (치료자가 그 세 가지의 물체를 말한 다음에 대상자에게 그 3가지를 다시 한 번 말해보도록 한다.) → 각각의 맞게 말한 것에 대해서 1점을 준다. 대상자가 그 3가지를 다 암기할 때까지 반복!
5점	주의집중과 계산능력
	(        )	- "큰 할아버지"라는 단어를 거꾸로 말해보십시오. - 7로 끝나는 숫자를 말해보십시오. → 각각 맞는 답에 1점씩 준다. 5개의 대답을 하게 되면 stop
3점	회상
	(        )	- 위에서 반복했었던 3가지 물체를 말하도록 한다. → 각각 맞는 대답에 1점을 준다.
9점	언어
	(        )	- 연필과 시계를 가리키면서 이름을 대보라고 한다 (2점) - 한 개의 간단한 문장을 말하고 나서 따라해보도록 한다 (1점) - 3가지 단계로 된 명령을 따르도록 한다. (3점)    (저기에 있는 선반에서 종이를 가져온다. 반으로 접는다. 선반에 놓는다.) - 지시한대로 해보세요 (1점)    ("눈을 감아보세요") - 한 문장을 써 보세요 (1점) - 어느 그림을 보여주고 따라 그려보도록 한다 (1점)
전체점수

 

지능검사

스탠포드 비네 지능검사 Stanford Binet

연령수준에 따라 검사문항이 구별된 검사

- 각 연령층에 따라 6개 문항으로 구성

 

→ 4~14세의 연령층에서 실시, 생활연령과 동일한 연령이나 생활연령보다 1세 아래 연령부터 시작

 

웨슬러 지능검사 Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS

성인 대상의 표준화된 개인용 지능검사

- 정신지체뿐만 아니라 기질적 장애, 정신증, 신경증 및 정신병질적 성격장애의 진단 및 분류에 유용

 

성격검사

미네소타 다면적 인성검사 Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI

구조화된 진단용 성격검사

- 정상부터 이탈된 이상행동을 진단 및 분류

- 25개의 영역과 550개 문항, 4개의 타당성 척도와 10개의 임상척도

 

로샤검사 Rorshach Test

개인성격검사

- 대칭적이고 표준화된 10개의 잉크로 반점으로 구성된 카드를 사용

- 카드를 순서대로 제시하고, 대상자에게 그림이 무엇으로 보이는지 이야기하도록 함

 

주제통각검사 Thematic Apperception Test, TAT

개인의 경험, 소원, 요구, 관심, 갈등, 방어, 상상 등을 투사하여 검사

- 20장의 인물자극 그림을 한 장씩 보여주고, 대상자가 상상하여 이야기를 구성하도록 함

 

문장완성검사 Sentence Completion Test

각 문항에 가족, 대상자의 욕구, 과거와 현재의 능력, 미래목표, 소원 등에 관한 내용을 포함한 검사

- 미완성 문항을 대상자가 완성하도록 함

 

 

 

 

 

2. 간호진단

간호사정을 통해 수집한 자료를 해석하고 분석하여, 대상자의 건강문제를 확인하고 진술하는 것

 

① 건강문제에 대한 인간 반응과 삶의 반응이 중요한 내용

- 간호진단은 간호사가 해결할 수 있는 환자의 증상과 요구에 주로 초점을 둠

 

 

② 개인, 가족, 집단, 지역사회를 대상으로 건강문제, 위험상태, 건강향상을 위한 간호진단 사용

- 환자의 증상과 임상경과에 따라 질병을 진단하고 질병의 원인과 치료방법에 주로 관심을 가지는 의학진단과는 다름

 

 

③ 대상자의 심리사회적 요소와 개인 및 가족, 지역사회의 요인을 모두 고려하여 간호진단 내리기

 

- 주관적·객과적 자료에 기초하여 기술

- 대상자 중심으로 개별적으로 기술

- 정확하며 타당성 있게 기술

- 간결하고 명료하게 기술

 

→  '~에 근거한, ~와 관련된' ~ 이다.

 

무가치감과 관련된 자살행위의 위험
주관적 징후	"차라지 죽는 것이 더 나을 것 같아요." "세상 사는 것이 허무하고 의미가 없어요."
객관적 징후	1년 전 다량의 약을 복용하고 자살을 시도한 과거력이 있음. 남편과 이혼소송 중임. 무표정함. 병실에서 위축도어 혼자 지내고 있음.

 

 

④ 긴급하고 중요한 것부터 우선수위에 따라 간호진단 서술

 

 

 

 

 

3. 간호계획

간호진단이 내려진 대상자의 요구와 문제에 기반해서 목표와 기대되는 결과를 설정

목표와 기대되는 결과를 위해 간호사는 무엇을 해야 하는지 간호중재를 계획

 

- 역동적인 과정으로, 대상자의 변화에 따라 간호목표의 우선순위는 계속해서 변화

 

① 간호목표

대상자와 함께 간호목표를 설정하고, 대상자와 설정된 목표를 확인

 

 대상자와 파트너십 

- 대상자가 수용할 수 있는 목표를 이끌어내도록 협력적인 관계 유지

- 대상자 또는 가족과 함께 목표를 수립하고, 일반적 표현이 아닌 구체적 용어로 기술하도록 돕기

 

→ 설정된 목표를 다른 치료팀과도 공유하여 간호중재에 필요한 자원을 통합

간호진단	틀린 진술문	맞는 진술문
자살행위의 위험	감소된 자살생각을 나타낸다.	자신을 해치는 행동을 보이지 않고 자살생각이 살아졌음을 언어로 표현한다.
사회적 고립	효율적인 관계능력을 증명한다.	집단요법에 참여하기로 스스로 선택한다. 교류를 위해 치료진을 찾는다. 방에 혼자 있는 모습의 관찰빈도가 감소한다.

 

 간호목표 설정 

- 주어는 대상자

- 행위 용어를 사용하여 구체적이고 측정 가능하도록 서술하기

- 목표가 성취되는 기간과 대상자 혼자서 또는 간호사와 동반할 것인지의 조건 포함

- 장기목표가 달성될 때까지 단계적인 단기목표를 설정

사회적 고립에 대한 장기목표와 단기목표
장기목표	대상자는 1개월 내에 집단 프로그램에 참여할 수 있을 것이다.
단기목표	1주일 후 담당간호사에게 먼저 대화를 시도할 수 있을 것이다. 2주일 후 병실환자와 대화를 나눌 수 있을 것이다. 3주일 후 옆 병실환자와 대화를 나눌 수 있을 것이다. 4주일 후 소집단 모임에 참석할 수 있을 것이다.

 

 

② 중재계획

설정된 목표가 달성될 때까지 간호의 연속성 안에서 간호중재를 계획

 

 고려사항 

- 중재가 안정성, 다른 치료와의 일관성

- 행동변화의 달성, 현실적인 수행 가능성

- 대상자에게 중요한 개인적인 목적과 가치

- 의학적 처지의 효과를 사정하고 점검하는 내용

- 대상자의 경제상태, 생활방식, 가치체계, 개인적인 선호도

 

 3가지 영역 

인지적 영역

새로운 정보를 학습하는 것

 

정서적 영역

새로운 가치를 획득하는 것

 

정신운동적 영역

새로운 운동기술을 숙련하는 것

 

 

 

 

 

4. 간호수행

계획된 간호중재를 수행하는 단계

 

- 정신간호사는 대상자의 생물·정신·사회·영성 측면을 고려하여 전인격적 간호를 수행

- 정신간호사는 이용 가능한 자원을 고려하여 간호중재를 수행, 대안이 될 수 있는 간호중재를 개발하여 다른 치료팀과 협력

- 정신간호사의 기능과 수행은 정부나 의료계에서 허용하는 간호실무법규 내에서 실행

- 간호수행은 안전하고 효율적이면서 돌봄의 형태로 수행

 

 상담 

대상자의 이전 대처능력의 향상이나 회복, 정신건강의 회복, 정신질환의 예방을 위해 상담 제공

 

 환경치료 

다른 건강관리 제공자 및 대상자와 협력하면서 치료적인 환경을 구조화하고 제공하며 이를 유지

 

 자가간호활동 

대상자가 자가간호활동과 일상생활기술 훈련을 통하여 신체적, 정신적 안녕을 증진하도록 돕기

 

 건강교육 

건강교육을 통하여 만족스럽고 생산적이며 건강한 삶의 패턴을 달성할 수 있도록 대상자 돕기

 

 사례관리 

총체적인 건강서비스를 조성하고 간호의 연속성을 보장하기 위해 사례관리를 제공

 

 건강증진 및 유지 

정신건강을 증진 및 유지하고 정신질환을 예방하기 위하여 간호전략을 세우고 수행

 

 정신치료 

건강을 도모하고, 정신질환을 예방하고, 이전의 건강상태 및 기능수준을 향상하고 다시 회복하기 위해 개인, 가족, 집단 정신치료와 아동정신치료, 그 밖의 다른 치료유형을 이용

 

 자문 

간호사는 간호계획과 체계의 변화에 영향을 줄 수 있고, 간호를 제공하는 다른 사람의 능력을 향상하기 위해 건강제공자 및 기타 다른 치료요원들에게 자문을 제공할 수 있음

 

 

 

 

5. 간호평가

대상자와 간호사가 함께 목표를 얼마나 달성했는지, 목표를 달성하는데 간호중재가 얼마나 효과적이었는지를 평가하는 단계

 

- 간호과정의 모든 단계를 고찰

- 간호목표의 충족 여부와 정도 판단

- 평가는 문서화하여 간호사나 다른 치료진이 참고자료로 활용하도로 하기

 

평가항목과 질문

▶ 목표와 관려된 대상자의 반응 대상자의 반응을 통해 간호중재가 목표와 기대되는 결과의 달성에 도움이 되었는지 확인할 수 있는가? 도움이 되었다면 의도했던 결과인가? 의도하지 않은 것인가? ▶ 목표 성취 정도 목표를 달성하는데 간호중재가 효과적이었는가? 효과적이지 않았다면 중재를 어떻게 수정해야 하는가? 어떤 것이 비효과적이었는가? ▶ 대상자의 문제해결 여부 진단 내려진 간호문제가 모두 해결되었는가? 간호진단을 수정할 필요가 있거나 새로운 간호진단을 추가해야 하는가? 대상자와 가족은 간호중재에 대해 만족하는가?

 

 

 

 

6. 개념지도

개념지도 concept mapping 은 의학진단, 간호진단, 사정자료와 치료의 상호관계를 배우고 교육하도록 시각화한 표

 

- 많은 양의 자료 없이도 전체적인 그림 파악 가능

- 간단하고 실용적이며 짧은 시간 안에 비판적 사고와 창의적 치료계획을 수립 가능

 

→ 간호과정의 요소에 기초하여 간호과정에 쉽게 적용됨

 

 

 

 

 

 

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Ⅱ 간호기록

 

간호기록은 대상자의 건강상태, 제공된 건강서비스와 이에 대한 대상자의 반응 등을 기록하여 의사소통할 수 있는 법적 문서이다. 간호사 자신을 보호하는 중요한 문서이기 때문에 사실성, 정확성, 완전성, 현재성의 특성을 가지고 논리적인 순서로 이해하기 쉽게 기록해야 한다.

 

 

간호기록의 종류

서면기론

전자의무기록 electronic medical redord, EMR

전자건강기록 electronic health record, EHR

프린트된 시트기록

 

- 대상자의 건강관리 계획

- 다른 치료진들과 정확하고 원활한 의사소통

- 질 높고 연속성 있는 서비스 유지

- 다양한 확인서, 연구자료, 보험의 증거

 

 

 

 

 

1. 서술적 기록 Narrative notes

전통적 간호기록방법

대상자의 상태, 간호에 대한 정보를 이야기 형태로 기술

 

- 응급상황에서 사건을 순서대로 기록하는 점에서 유용

- 시간이 많이 걸리고 정보들이 반복

 

→ 많은 정보 속에서 중요한 정보를 찾기 어려움

 

 

 예시) 우울장애가 있는 47세 중년 여성의 사례 

날짜	시간	간호내용	간호사 서명
2023/08/05	07:30	Depression 진단하에 약물조절 위해 OPD 통해 입원함. 폐쇄병동에 대해 설명하고 입원생활 안내 시행함	RN 김○○
	09:00	MSE에 근거하여 환자 사정함. 개인위생이 시행되지 않은 상태로 환자에게 개인위생의 필요성에 대해 설명하고 새 환의와 개인위생용품을 챙겨주고 목욕을 시행하도록 격력함. 머리뭇거리나 재차 격려하자 일어나 샤워하러 감	RN 김○○
	10:00	개인위새을 시행한 환자의 행동에 대해 칭찬함. 환자의 자살사고에 대해 사정함. "저는 남편이 저만 남겨두고 외출을 나갔다가 오랫동안 들어오지 않고 전화도 안 받을 때 너무 외롭고 쓸쓸해요. 그래서 계속 남편에게도 전화하고, 아들한테도 전화하는데 모두 제 전화를 빨리 끊으려고 하고···그럴 때 혼자 남겨진 것 같아 차라리 죽는 것이 더 좋겠다 하는 생각이 들면서 죽고 싶다는 생각이 들어요"라고 표현함 구체적인 자살방법에 대해 생각해 본 적이 있냐고 묻자 "특별히 계획을 세워둔 것은 없어요"라면 구체적 자살방법에 대해 생각해 본 적은 없다고 함. 환자가 혼자 경험했던 외로움에 대해 공감하고 정서적 지지를 제공함	RN 김○○

 

 

 

 

2. 문제중심기록 Problem-oriented redording, SOAPIE

대상자의 문제에 초점

주관적 자료(S), 객관적 자료(O), 사정(A), 계획(P), 중재(I), 평가(E) 형식으로 기술

SOAPIE Charting	기록	간호과정
S & O	구두기록과 직접관찰, 간호사에 의한 검진	사정
A	S와 O에 대한 간호사의 해석	진단
P	문제해결의 목표를 정하고 이를 달성하기 위해 적절한 간호수행을 기술	계획
I	실제로 수행한 간호중재를 서술	중재
E	간호수행의 결과를 결정하기 위해 상황을 재사정하고 평가	평가

 

① Subjective Date

대상자, 가족 그리고 다른 자원으로부터 듣고 발견된 자료

 

 

② Objective Date

혈압측정, 정동과 같은 행동적 반응을 포함하여 생리학적 측정이나 직접적인 관찰을 통해 수집된 자료

 

 

③ Assessment

간호사의 주관적, 객관적 자료 해석

 

 

④ Plan

간호목표와 간호중재의 계획

(변화가 없다면 매일 기록할 필요 없음)

 

 

⑤ Intervention

실질적으로 수행된 간호중재

 

 

⑥ Evaluation

간호중재에 대한 평가

(바로 평가할 수 없는 경우도 있음)

 

 

 예시) 우울장애가 있는 47세 중년 여성의 사례 

날짜

내용

2023.08.05

S: "혼자 남겨지는 것이 너무 불안해요. 차라지 죽는 것이 더 나을 것 같아요."     "이제 어떻게 해야 할지 생각할게 너무 많아서 잠이 안 오는데, 영원히 잠들게 하는 약은 없나요?"     "세상 사는 것이 허무하고 의마가 없어요."     "저는 누구에게도 사랑받지 못하는 존재라 세상을 살아야 할 가치가 없어요." O: 혼자 남겨지는 것에 대한 두려움, 절망감, 자살생각을 표현함     구부정한 자세에 무표정함     남편과 이혼소송 중임     1년 전 다량의 약을 복용하고 자살을 시도한 과거력 있음 A; 무가치감과 관련된 자살행위의 위험 P: 대상자는 자신을 해치지 않음 [목표] I:  자살생각 및 계획을 사정     안전한 환경을 조성     특정 기간 동안 자신을 해치지 않을 것이라는 것을 대상자와 구두로 단기계약함     자살의 생각이 나면 의료진을 찾겠다는 약속을 받음     자신의 감정을 말로 표현하도록 격려     집중관찰 E: 자살할 생각이 없다고 말로 표현

 

 

 

 

3. 집중기록 Focus charting

집중하고자 하는 간호진단, 현재 대상자의 상태, 문제 또는 문제행동, 대상자 행동의 중요한 변화, 대상자의 치료에 중요한 일 등에 초점

자료(D), 수행(A), 반응(R) 형식으로 기술

DAR Charting	기록	간호과정
D	집중해야 하는 대상자의 상태나 문제	사정
	집중하고자 하는 간호진단, 현재 대상자의 상태, 문제 도는 문제행동, 대상자 행동의 중요한 변화, 대상자의 치료에 중요한 일	진단
A	즉각적이거나 계획된 간호중재나 변화가 필요한 현재의 치료계획	계획과 중재
R	의학적·간호학적 치료에 대한 대상자의 반응	평가

 

① Data

집중해야 하는 대상자의 상태나 문제

 

 

② Action

즉각적인 계획된 간호중재나 변화가 필요한 현재의 치료계획

 

 

③ Response

의학적·간호학적 치료에 대한 대상자의 반응

 

 

 예시) 우울장애가 있는 47세 중년 여성의 사례 

날짜	집중	경과기록
2023/08/05	우울 및 불안한 감정과 관련된 사회적 고립	D: 다른 사람과 같이 앉아 말하기 싫다고 말한다; 위축되어 방에서 혼자 지내고 나오라고 강하게 권유하지 않으면     혼자 방에 있다; 집단치료에서 다른 대상자의 대화를 때때로 듣고 있으나 상호작용하지 않는다. A: 대상자와 시간을 보내면서 초기 신뢰관계 쌓기; 다른 사람과 상호작용하면서 그의 감정에 대해서 나눈다; 집단     치료에 대상자가 참여한다; 자기주장 연습에 능동적으로 참여할 때 긍정적 피드백을 준다. R: 치료에 협조한다; 현재의 집단치료에서의 사람들과 여전히 불편해 보이는 모습이다; 간호사로부터 긍정적인 피     드백을 받는다.

 

 

 

 

 

4. 간호과정기록 Assessment, Problem, Intervention, Evaluation, APIE

간호과정의 모든 단계를 체계적으로 기록

문제를 중심으로 플로우시트 fow sheet 형식으로 기술

APIE Charting	기록	간호과정
A	사정된 주관적·객관적 자료	사정
P	문제목록 또는 간호진단목록	진단
I	문제해결을 위한 간호중재 수행	계획과 중재
E	간호중재의 효과 및 대상자의 반응평가	평가

 

① Assessment

간호사정은 근무시작 시점에서 실시, 경과기록지에 기록

병동에 따라 매일 대상자의 변화와 검사결과를 특별히 제작된 경과기록지에 기록하기도 함

 

 

② Problem

문제목록 또는 간호진단목록

 

 

③ Intervention

문제해결을 위한 간호중재 수행

 

 

④ Evaluation

수행된 간호중재의 결과를 기록

- 간호중재의 효과, 문제의 해결 유무, 대상자의 반응 등을 평가

 

 

 예시) 우울장애가 있는 47세 중년 여성의 사례 

날짜	집중	경과기록
2023/08/05	사회적 고립	A: 다른 사람과 같이 앉아 말하기 싫다고 말한다; 위축되어 방에서 혼자 지내고 나오라고 강하게 권유하지 않으면     혼자 방에 있다; 집단치료에서 다른 대상자의 대화를 때때로 듣고 있으나 상호작용하지 않는다. P: 사회적 고립은 우울감과 불안감의 정도와 관련이 있다. I: 대상자와 시간을 보내면서 초기 신뢰관계 쌓기; 다른 사람과 상호작용하면서 그의 감정에 대해서 나눈다; 집단    치료에 대상자가 참여한다; 자기주장 연습에 능동적으로 참여할 때 긍정적 피드백을 준다. E: 치료에 협조한다; 현재의 집단치료에서의 사람들과 여전히 불편해 보이는 모습이다; 간호사로부터 긍정적인 피     드백을 받는다.

 

 

 

 

 

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♥주 참고자료♥

김성재 외 공저, 「정신간호총론(PHYCHIATRIC MENTAL HEALTH NURSING)」, 수문사, 2023

♥보조 참고자료♥