[정신건강간호학] PART 03 정신장애와 간호 - CHAPTER 16 섭식장애 간호

목차

Ⅰ 원인

1. 생물할적 요인 2. 심리사회적 요인

Ⅱ 주요 질환

1. 신경성 식욕부진증 2. 신경성 폭식증 3. 폭식장애 4. 급식장애

Ⅲ 간호과정

 

 

 

 

 

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Ⅰ 원인 

 

 섭식장애는 식이행동과 체중 및 체형에 대해 이상을 보이는 장애이다. 대표적으로 짧은 시간에 많은 양의 음식을 먹고 구토하는 등의 보상행동을 반복하는 신경성 폭식증과 생명에 위협을 느낄 정도로 체중을 줄이려는 신경성 식욕부진증 등이 있다. 섭식장애는 젊은 여성에게 호발 하는 질환으로 알려져 있으며 섭식장애로 진료받은 인원은 2017년 6,564명에서 2021년 8,781명으로 지속적으로 증가하는 추세이다.

 

 섭식장애의 구체적인 원인은 아직 명확히 밝혀지지 않았으나 생물학적 취약성과 개인, 가족, 심리사회적 요인이 복합적으로 관련되는 것으로 알려져 있다. 다이어트 행동은 섭식장애를 발전시키는 자극요인이며, 부적응적인 식이행동에 대한 심리적, 신체적 강화는 악순환을 유지시키는 요인이 된다.

 

 

1. 생물학적 요인

 

① 유전적 요인

 쌍생아 연구 

신경성 식욕부진증과 신경성 폭식증이 유전의 영향을 받음

 

 유전적 취약성 

섭식장애의 직접적인 유전

특정 성격유형이나 정신질환에 걸리기 쉬운 성향의 유전

시상하부의 기능장애에 직접적으로 연관된 유전

 

→ 기분장애나 강박장애의 가족력은 섭식장애의 위험요인

→ 섭식장애의 유병률은 상호작용의 결과 [유전 + 모델링, 유사한 환경 등]

 

 

② 신경생물학적 요인

 시상하부의 세포핵 

배고픔과 포만감 satiety 에 중요한 역할 담당

 

측면 세포핵 결손

식이행동 자체를 감소

식이행동에 영향을 미치는 감각자극에 대한 반응 감소

 

중앙 세포핵 결손

글루코스를 통한 포만감 효과에 대한 반응 방해

지나친 음식섭취 및 체중증가

 

 신경화학적 변화 

섭식장애의 원인인지, 아니면 섭식장애의 굶기, 폭식, 구토 등의 증상에서 비롯된 결과인지 명확하지 않음

 

노르에피네프린

정상적 식사 시 영양소 대사를 위해 농도 상승

 

▶ 신경성 식욕부진증 환자에서 농도 감소

→ 섭식장애의 원인이 노르에피네프린 감소?

→ 신경성 식욕부진증 환자의 기아상태로 인해 대사 시킬 영양소가 극히 적어 노르에피네프린이 감소?

 

신경성 폭식증 & 신경성 식욕부진증 [폭식 및 제거형]

세로토닌 농도와 모노아민 산화효소의 혈소판 수치 감소

 

▶ 일부 폭식증 환자들이 SSRI 계열의 항우울제에 긍정적인 효과를 보임

→ 환자들 시냅스의 세로토닌 농도가 낮다는 것을 말함

 

 

 

 

 

2. 심리사회적 요인

 

① 발달적 요인

 밀착관계 가족 

과잉보호를 하거나 명확한 경계선이 없는 가족관계

청소년기 중요 발달과업 중 자율성 발달과 관련된 요소

 

- 구성원이 독립심을 가지려는 노력에 동조하지 않음

- 십대 자녀들은 삶을 스스로 조절한다는 느낌을 갖지 못함

- 즉, 자율성을 키우거나 자신과 환경을 조절하는 것이 어려움

 

→ 극심한 다이어트를 통해 식이행동과 체중을 조절하여 삶의 조절감을 느끼고자 함

 

 신체상 

인간이 자신의 몸을 어떻게 지각하는가 하는 것

청소년기 중요 발달과업 중 자아정체감 확립과 관련된 요소

 

- 대중매체의 마른 것이 매력적이라는 문화적 신념이 불만족스러운 신체상을 가지게 함

- 여자 청소년들이 가지는 관계지향적 성향으로 다른 사람들의 견해에 쉽게 상처받음

 

→ 인정받지 못하는 것이 이상적인 체형을 갖지 못했기 때문이라고 해석하여 다이어트 시작

 

 

② 인지행동적 요인

섭식장애는 강화에 의해 학습된 행동

 통통한 체형의 여성이 가벼운 질병으로 인해 체중이 감소되자 주위 사람들이 "우와, 살이 빠지니 너 더 예뻐진 것 같아"라고 말하였다. 이후 이 여성은 의도적으로 음식섭취를 줄이고 체중 감량하기 시작하였다.

 체중감량이라는 행동에 대해 여성에게 강화물인 '긍정적 관심'을 주자 그 행동이 강화되어 학습된 것으로 설명

 

 

③ 가족 요인

 불행한 경험  [가족 문제와 학대]

어린시절의 신체적 방임, 성적 학대, 부모의 학대 등

 

- 불행한 경험을 격은 청소년은 신경성 식욕부진증과 신경성 폭식증에 대한 고위험 집단

- 정서적 지지가 없는 가족 내에서 발생한 부정적 감정에서 도피하고자 함

- 외부세계에서 외모와 같은 구체적인 것에 강한 관심을 가짐

 

→ 식이행동에 매달리는 것이 이들로 하여금 감정적인 문제로부터 도피하게 함

 

 

④ 사회문화적 요인

 대중매체 

마른 몸매를 이상적인 여성상으로 주입

 

- 완벽한 몸매의 추구를 곧 아름다움, 매력, 성공, 권력과 동일시

- 뚱뚱함을 게으름이나 직조절의 실패 또는 무심함으로 간주

 

→ 대중매체에서 겉으로 드러나는 그들의 외모와 신체를 완벽하고 이상적인 것으로 생각

→ 자신이 다이어트를 하는 것이 '좋은 것'이고 디저트나 간식을 먹는 것은 '나쁜 것'으로 생각

 

 타인의 압력 

코치, 부모, 친구들로부터 받는 압력

 

- 체조, 발레, 레슬링 등의 스포츠에서의 몸매 강조

- 친구들의 따돌림과 괴롭힘

 

 

 

 

 

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Ⅱ 주요 질환

 

 

1. 신경성 식욕부진증

생명을 위협하는 섭식장애

- 정신질환 중 치사율이 매우 높은 질병

 

심각한 저체중을 유지하기 위해 음식섭취를 지속적으로 제한하고, 체중이 늘거나 살찌는 것에 강한 공포를 가지고 있으며, 자신의 체형과 체중을 인식하는데 현저한 장애를 보이는데도 문제의 심각성을 전해 깨닫지 못하는 것이 특징

신경성 식욕부진증 환자들은 기분장애, 강박장애, 성격장애, 물질남용장애 등의 정신과적 공존질환의 동반도 흔한다.

 

▶ 신경성 식욕부진증의 유형

 

1. 제한형 restriciting subtype
다이어트와 단식 또는 과도한 운동을 통해 빼려는 유형

 

2. 폭식/제거형 binge eating and purging subtype
폭식 후 음식을 체내에서 제거하는 유형
보통 사람들이 한 번에 먹을 수 있는 양보다 현저히 많은 양의 음식을 먹은 후 스스로 구토를 하거나 하제, 관장, 이뇨제 등을 남용

 

→ 일부는 폭식은 하지 않고 소량의 음식을 먹은 후에 음식제거 행동만 보이기도 함

 

 

① 진단기준

 DSM-5 섭식장애 진단기준: 신경성 식욕부진증 

 

 진단기준 

A

필요한 양에 비해 지나친 음식물 섭취 제한으로 연령, 성별, 발달과정 및 신체적인 건강 수준에 비해 현저하게 저체중을 유발

현저한 저체중은 최소한의 정상 수준보다 체중이 덜 나가는 것으로 정의

아동과 청소년의 경우, 해당 발달단계에서 기대되는 최소한의 체중보다 체중이 적게 나가는 것을 의미

 

B

체중이 증가하거나 비만이 되는 것에 대한 극심한 두려움 혹은 체중증가를 막기 위한 지속적인 행동

이러한 행동은 지나친 저체중일 때도 이어짐

 

C

기대되는 개인의 체중이나 체형을 경험하는 방식에 장애

자가평가에서 체중과 체형에 대한 지나친 압박 혹은 현재의 저체중에 대한 심각성 인식의 지속적 결여

 

 다음 중 하나를 명시 

제한형

지난 3개월 동안 폭식 혹은 제거 행동(즉 스스로 구토를 유도하거나 하제, 이뇨제, 관장제를 오용하는 것)이 반복적으로 나타나지 않음

해당 아형은 저체중이 주로 체중 관리, 단식 및 과도한 운동을 통해 유발된 경우를 말함

 

폭식/제거형

지난 3개월 동안 폭식 혹은 제거 행동(즉 스스로 구토를 유도하거나 하제, 이뇨제, 관장제를 오용하는 것)이 반복적으로 나타남

 

 다음의 경우를 명시 

부분 관해 상태

이전의 신경성 식욕부진증의 진단을 모두 만족한 후 진단기준 A(체중감소)가 삽화 기간 동안 나타나지 않았으나, 진단기준 B(두려움 혹은 행동) 혹은 진단기준 C(자기지각의 장애)가 지속되고 있는 경우

 

완전 관해 상태

이전의 신경성 신욕부진증의 진단을 모두 만족한 후 삽화 기간 동안 진단기준에 해당되는 행동이 아무것도 나타나지 않는 경우

 

 현재의 심각도를 명시 

성인  현재의 체질량지수(BMI) 기준

아동/청소년  BMI 백분위수 기준

 

경도  BMI ≥ 17kg/㎡

중등도  BMI 16~16.99kg/㎡

고도  BMI 15~15.99kg/㎡

극도  BMI＜15kg/㎡

 

 

② 행동 특성

호발 연령: 14~18세

 질병 초기 

외모에 대한 부정적 신체상이나 불안을 부인

체중을 잘 조절하는 자신의 능력에 만족, 이를 주변 사람들에게 표현

생활사건과 대인관계에서 느끼는 감정을 제대로 알지 못하며 설명 불가

내면의 깊은 공허함을 경험

 

 질병 진행 

우울과 불안정한 정서가 점차 분명해짐

다이어트와 충동적인 행동이 심해지며 스스를 고립

타인을 불신하고 의심

 

 신체상 장애 

극도로 마른 상태에서 스스로 매우 뚱뚱하다고 생각

주변의 우려에 대해 자신의 체중감소를 질투한다고 생각

가족과 치료자들이 자기를 '뚱뚱하고 못생긴'모습으로 만들려고 한다고 생각

 

 대상자들은 체중을 줄이고자 하는 목표에 완전히 몰두한다. 그들은 식욕을 잃은 것이 아니라, 배고픔을 느끼지만 배고픔과 기운이 없고 피곤한 신체적 징후들을 무시하는 것뿐이다. 왜냐하면 뭔가를 먹기 시작하면 멈출 수 없게 되어 뚱뚱해질 것이라고 믿기 때문이다. 신경성 식욕부진증 환자들은 장 보러 가기, 요리책이나 요리법 모으기, 식사 준비하기 등의 음식 관련 활동에 집착한다. 이들은 다른 사람들과 함께 있을 때 먹는 것을 거절하거나 음식을 잘게 썰어 먹는 등의 비정상적인 행동을 보이기도 하는데, 이런 행동들이 그들에게 자기 조절감을 높여주기 때문이다. 체중을 줄이기 위해 과도한 운동을 하는 경우도 흔하며, 하루 5~6시간 지속하기도 한다.

 

 

③ 치료적 접근

대상자는 자신의 문제를 부정하고 자발적인 치료 동기가 부족하여 치료하기가 매우 어려움

 

 치료 환경 

섭식장애 전문 입원병동, 외래치료, 낮병원 프로그램

 

외래치료

일반적인 치료

- 유병기간 6개월 미만, 폭식과 구토 증상이 없고, 가족들이 치료에 협조적인 경우

 

입원치료 

- 심한 탈수와 전해질 불균형, 대사 불균형, 심혈관계 합병증인 경우

- 기아로 인한 극심한 체중감소, 자살 위험 등 생명을 위협할 정도로 합병증이 심한 경우

 

낮병원 프로그램

섭식장애 제반의 증상을 감소시키는 데 효과적

- 의학적인 치료, 영양요법, 작업치료, 직업상담, 가족치료, 개인정신치료, 집단치료 등

 

→ 치료기간 단축, 치료 효과를 2~5년까지 유지, 재발 감소

 

 의학적 관리 

체중 및 영양상태 회복, 수분 공급, 전해질 불균형에 초점

 

영양재개 refeeding

쇠약해진 대상자의 영양상태를 회복시키는 것

- 영양적으로 균형 잡힌 식사와 간식 제공

- 신체 사이즈, 연령, 활동에 맞도록 칼로리 섭취 늘리기

- 구토 방지를 위한 욕실 출입 감독

 

→ 심각한 영양실조일 경우, 필요시 비경구적인 방법으로 영양공급

영양재개증후군 refeeding symdrome

 세포 바깥에서 세포 내 공간으로 체액과 전해질이 급격하게 이동하여 발생하는 증후군으로 심혈관계, 신경계, 혈액학적 합병증과 사망을 초래할 수 있다. 그러므로 영양재개는 천천히 그리고 매우 철저한 감독하에 이루어져야 한다.

 

 약물치료 

신경성 신욕부진증 치료를 위한 FDA 승인을 받은 약물은 없음

 

2세대 항정신성 약물

올란자핀 olanzapine

- 기이한 신체상 왜곡 개선이나 체중증가

 

항우울제 SSRI

플루옥세틴 fluoxetine

- 체중이 회복된 대상자의 강박행동 감소

→ 부작용: 체중감소

 

 정신치료 

가족치료

18세 미만의 대상자에 효과적

밀착관계 가족, 구성원들 간의 분명하지 않은 경계선과 감정이나 갈등을 다루기 힘들 경우

 

개인치료

가족들이 치료에 참석하기 어려움, 대상자가 독립할 만큼 나이가 많음, 대상자 개인의 문제를 다뤄야 할 경우

- 개인이 처한 특별한 상황에 맞추어 대처기술, 자존감, 자기수용, 대인관계, 자기주장 등을 증진

 

→ 대상자의 전반적인 기능과 만족감 향상

 

인지행동치료

청소년의 경우 신경성 식욕부진증에 효과적

 

 기타 생물학적 치료 

뇌심부자극술 deep brain stimulation

치료에 저항을 보이는 신경성 식욕부진증 치료에 시행

- 뇌 기저부에 삽입한 전극을 통해 전기자극을 주어 뇌 정서회로의 정서처리 과정에 접근하는 방법

- 기분, 불안, 정서조절 및 신경성 식욕부진증 관련 강박증 개선

 

 

 

 

2. 신경성 폭식증

반복적인 폭식 삽화 & 부적절한 보상행동

살이 찌는 것을 피하기 위해 구토나 하제 및 이뇨제 사용, 과도한 운동 등이 주 1회 이상 3개월 지속된 경우

 

폭식 삽화는 통상 2시간 내에 보통 사람들이 먹는 것보다 엄청나게 많은 양을 먹으며, 먹는 것을 멈출 수 없다는 통체력의 상실로 정의
보통 비밀리에 폭식, 폭식 삽화 후에는 저칼로리의 음식을 먹거나 단식하며 폭식행동이나 구토, 하제 사용행동은 강렬한 감정에 의해 촉발

폭식 후에는 죄책감, 후회, 수치심, 모욕감 등을 느낀다.

 

① 진단기준

 DSM-5 섭식장애 진단기준: 신경성 폭식증 

 

 진단기준 

A

반복되는 폭식 삽화

 

특징

1. 일정 시간 동안(예: 2시간 이내) 대부분의 사람이 유사한 상황에서 동일한 시간 동안 먹는 것보다 분명하게 많은 양의 음식을 먹음

2. 삽화 중에 먹는 것에 대해 조절 능력의 상실감을 느낌
    (예: 먹는 것을 멈출 수 없거나, 무엇을 혹은 얼마나 많이 먹을 것인지를 조절할 수 없는 느낌)

 

B

체중이 증가하는 것을 막기 위해 반복적이고 부적절한 보상행동

스스로 유도한 구토, 이뇨제, 관장약, 다른 치료약물의 남용, 금식 혹은 과도한 운동 등

 

C

폭식과 부적절한 보상행동이 모두 평균적으로 적어도 3개월 동안 일주일에 1회 이상

 

D 체형과 체중이 자기평가에 과도하게 영향을 미침

 

E 이 장애가 신경성 식욕부진증의 삽화 기간 동안에만 발생하지 않음

 

 다음의 경우를 명시 

부분 관해 상태

이전의 신경성 폭식증의 진단기준을 모두 만족한 후 현재 기준의 일부를 만족시키는 상태가 유지되는 경우

 

완전 관해 상태

이전의 신경성 폭식증의 진단기준을 모두 만족한 후 현재는 어떠한 기준도 만족시키지 않는 상태가 유지되는 경우

 

 현재의 심각도를 명시 

심각도의 수준  부적절한 보상행동의 빈도

- 심각도의 수준은 다른 증상 및 기능적 장애의 정도를 반영하여 증가 가능

 

경도  평균적으로 일주일에 1~3회의 부적절한 보상행동 삽화

중등도  평균적으로 일주일에 4~7회의 부적절한 보상행동 삽화

고도  평균적으로 일주일에 8~13회의 부적절한 보상행동 삽화

극도  평균적으로 일주일에 14회 이상의 부적절한 보상행동 삽화

 

 

② 행동 특성

호발 연령: 18~19세 (후기 청소년이나 초기 성인기)

 폭식과 구토 

폭식은 흔히 다이어트하는 도중이나 다이어트 직후 발생

폭식과 구토 삽화 사이에는 먹는 것 절제 [샐러드, 저칼로리 음식]

 

→ 식사 절제는 폭식과 구토 삽화를 불러일으키며 악순환 반복

 

 기분 

대체로 불안정, 식사나 다이어트 행동에 따라 변화

폭식과 구토: 불안, 우울, 조절감 상실, 수치심, 병적이라는 인식

신체 통제: 성취감

 

→ 통제: 자신이 정한 '나쁜 음식'이나 기름진 음식을 먹지 않고 참아내는 것

 

 식이행동 

스스로 행동을 통제하지 못하고 변화시키지 못함

자신의 식이행동에 대해 다른 사람에게 철저히 숨기려 함

자동차, 책상 서랍, 집안 여기저기 은밀한 곳에 먹을 것을 쌓아둠

때로는 1~2시간 동안 여러 곳의 식당에서 반복해서 식사

 

 

③ 치료적 접근

 약물치료 

항우울제

플루옥세틴 fluoxetine

- 폭식을 줄이고 재발 예방

 

데시프라민 desipromine  이미프라민 imipramine  노르트립틸린 nortriptyline

아미트립틸린 amitriptyline  페넬진 phenelzine

 

→ 환자의 정서적 어려움과 체중과 체형에 대한 집착에도 효과

→ 긍정적 효과는 대부분 단기적, 환자 중 1/3 가량 2년 내 재발

 

 인지행동치료 

신경성 폭식증에 가장 효과적 치료

다이어트, 폭식, 구토의 악순환을 깨뜨리기 위해 대상자의 생각과 행동을 변화시키는 데 초점

 

- 음식, 체중, 신체상, 자아 개념에 대한 역기능적인 사고와 신념체계를 변화

- 자기주장훈련과 자존감 증진에 긍정적 효과

 

- 가상현실 기술을 이용한 부정적 신체상 개선

- 모바일기기, 인터넷을 이용한 치료법 (치료자와 대상자 간 인터넷을 통한 실시간 인지행동치료)

 

 마음챙김기반 중재 

현재의 경험에 집중하고, 이러한 경험에 대해 수용 또는 개방의 자세를 취하게 하는 것

폭식행동을 유발고 강화시키는 정서 조절의 어려움에 초점

 

 

 

 

3. 폭식장애

① 진단 기준

폭식 삽화가 일주일에 1회 이상 나타나고 3개월 이상 지속될 때

 

- 반복적인 폭식 삽화를 보이며 먹는 것에 대한 조절력 상실

- 폭식 후 구토, 하제남용 등의 보상행동이 없음

- 체중과 체형에 대한 집착이 없음

 

② 행동 특성

호발 연령: 35세 이상 [여성 남성 비율 3:2]

 

- 대부분 과체중이거나 비만

- 어렸을 때 과체중으로 놀림을 받은 경험

- 폭식행동이 나타나기 전후로 다이어트를 한 경험

 

→ 엄격한 다이어트와 폭식행동의 악순환

 

 

③ 치료적 접근

폭식을 줄이도록 돕기 + 소화기 문제들에 대한 간호 제공

 

→ 비만의 경우 당뇨, 고혈압, 심장질환 등의 위험군에 해당하지만 입원을 필요하지 않음

 

 

 

 

 

 

4. 급식장애

 

① 이식증 pica

유아기가 지난 연령

페인트나 머리카락, 옷, 낙엽, 모래, 진흙 등 음식이 아닌 물질을 지속적으로 섭취하는 장애

 

- 원인은 정신사회적 스트레스, 병리적 가족 구조 등

- 흔히 지적장애 아동에서 나타남

- 장폐색, 감염, 납 중독 등의 독성 상태와 같은 의학적 부작용 발생

 

→ 부모교육과 행동치료 중재가 효과적

 

 

② 반추장애 rumination disorder

호발 연령: 생후 1년 기간

소화기에 의학적 문제가 없는데도 반복적으로 음식을 토해내거나 음식을 역류시켜 다시 씹고 삼키는 장애

 

- 원인은 부모의 무관심이나 부모-아동 갈등, 정서적 자극의 결핍 등

- 손가락 빨기, 옷 빨기, 몸 흔들기 등의 자기 자극 행동을 동반한 반추 행위를 즐기며 몰두

- 성장지연, 전해질 불균형 등이 흔한 합병증 발생

- 영양실조로 인해 약 25%가 사망 가능

 

 

③ 회피적/제한적 음식섭취장애 avoidant/restricitive food intake disorder

호발 연령: 영아나 초기 아동기

 

- 원인은 식사시간에 부모의 지지와 교육의 부족

- 심한 체중저하, 신체적 왜곡 없음

 

→ 미숙아, 발육장애, 자폐장애 등에서도 음식거부행동이 나타날 수 있으므로 감별진단 필요

 

 

 

 

 

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Ⅲ 간호과정

 

 

 

 

 

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♥주 참고자료♥

김성재 외 공저, 「정신간호총론(PHYCHIATRIC MENTAL HEALTH NURSING)」, 수문사, 2023

♥보조 참고자료♥